| Пол | Мужской |
| Год рождения | 1910 |
| Возраст | 27 |
| Место рождения | с. Соболевка, Тепликский р-н, Винницкая обл., УССР |
| Гражданство | СССР |
| Партийность | б/п |
| Социальное положение | рабоч. |
| Образование | начальное |
| Профессия | |
| Место работы, должность | Добрянский ЛПХ, коновозчик |
| Ранее репрессирован | Да |
| Характер репрессий | 1929 г. - раскулачен и выслан |
| Компрометирующие сведения | |
| Состав семьи | жена, сын, дочь |
| Дата ареста | 01.11.1937 |
| Место ареста | п. Добрянка, Добрянский р-н, Пермская обл. |
| Кем арестован | Добрянским РО НКВД |
| Арестован по обвинению | АСА, КРД |
| Статья обвинения по УК | |
| Дата осуждения | 16.11.1937 |
| Кем осужден | Тройка при УНКВД Свердловской обл. |
| Осужден по обвинению | АСА, КРД |
| Статья осуждения по УК | |
| Приговор | 10 лет лишения свободы |
| Наличие реабилитации | Да |
| Кем реабилитирован, дата реабилитации | Президиум Пермского областного суда, 17.02.1956 |
| Архивный шифр | Ф.641/1. Оп.1. Д.6842 |