| Пол | Мужской |
| Год рождения | 1881 |
| Возраст | 37 |
| Место рождения | с. Григорьевское, Нытвенский р-н, Пермская обл. |
| Гражданство | РСФСР |
| Партийность | б/член ПСР |
| Социальное положение | |
| Образование | |
| Профессия | |
| Место работы, должность | БОЗ с 27.05.18 по болезни |
| Ранее репрессирован | Нет |
| Характер репрессий | |
| Компрометирующие сведения | |
| Состав семьи | |
| Дата ареста | 03.10.1918 |
| Место ареста | г. Пермь |
| Кем арестован | Пермской ГубЧК |
| Арестован по обвинению | член правоэсерской орг-ции |
| Статья обвинения по УК | |
| Дата осуждения | |
| Кем осужден | |
| Осужден по обвинению | |
| Статья осуждения по УК | |
| Приговор | |
| Дата освобождения | 17.10.1918 |
| Основание освобождения | под подписку о невыезде |
| Наличие реабилитации | Да |
| Кем реабилитирован, дата реабилитации | Прокуратура Пермской области |
| Архивный шифр | Ф.641/1. Оп.1. Д.9770 |