| Пол | Мужской |
| Год рождения | 1901 |
| Возраст | 36 |
| Место рождения | д. Петрушино, Верещагинский р-н, Пермская обл. |
| Гражданство | СССР |
| Партийность | б/п |
| Социальное положение | рабоч. |
| Образование | начальное |
| Профессия | |
| Место работы, должность | дорожный мастер разъезда Зюкай |
| Ранее репрессирован | Нет |
| Характер репрессий | |
| Компрометирующие сведения | служил в белой армии, эмигрировал в Китай, репатриант |
| Состав семьи | жена, дочь |
| Дата ареста | 03.09.1937 |
| Место ареста | ст. Зюкай, Верещагинский р-н, Пермская обл. |
| Кем арестован | РОНКВД Верещагино |
| Арестован по обвинению | КР вред., АСА |
| Статья обвинения по УК | 58-7-10-11 |
| Дата осуждения | 29.10.1937 |
| Кем осужден | Тройка при УНКВД Свердловской обл. |
| Осужден по обвинению | КР, повст., диверс. |
| Статья осуждения по УК | |
| Приговор | ВМН, конфискация имущества |
| Дата смерти (расстрела) | 03.11.1937 |
| Наличие реабилитации | Да |
| Кем реабилитирован, дата реабилитации | Пермский областной суд, 30.03.1961 |
| Архивный шифр | Ф.641/1. Оп.1. Д.14615 |