| Пол | Мужской |
| Год рождения | 1859 |
| Возраст | 70 |
| Место рождения | д. Кугушево, Цивильский р-н, Чувашская АО |
| Гражданство | РСФСР |
| Партийность | б/п |
| Социальное положение | |
| Образование | б/о |
| Профессия | |
| Место работы, должность | БОЗ |
| Ранее репрессирован | Нет |
| Характер репрессий | |
| Компрометирующие сведения | сотрудничество с белыми |
| Состав семьи | жена, 7 детей |
| Дата ареста | 23.01.1920 |
| Место ареста | г. Пермь |
| Кем арестован | РКМ г. Перми |
| Арестован по обвинению | выдача коммунистов |
| Статья обвинения по УК | |
| Дата осуждения | 23.01.1920 |
| Кем осужден | ГУБ ЧК Пермь |
| Осужден по обвинению | выдача коммунистов |
| Статья осуждения по УК | |
| Приговор | 6 месяцев лишения свободы (концлагерь) |
| Наличие реабилитации | Да |
| Кем реабилитирован, дата реабилитации | Комиссия по разгрузке мест заключения |
| Архивный шифр | Ф.641/1. Оп.1. Д.11199 |