| Пол | Мужской |
| Год рождения | 1897 |
| Возраст | 41 |
| Место рождения | д. Кошелево, Оханский р-н, Пермская обл. |
| Гражданство | СССР |
| Партийность | б/п |
| Социальное положение | |
| Образование | б/о |
| Профессия | |
| Место работы, должность | БОЗ |
| Ранее репрессирован | Да |
| Характер репрессий | судим за хулиганство |
| Компрометирующие сведения | |
| Состав семьи | жена |
| Дата ареста | 27.03.1938 |
| Место ареста | д. Кошелево, Оханский р-н, Пермская обл. |
| Кем арестован | РОМ НКВД Оханск |
| Арестован по обвинению | вред., шп. |
| Статья обвинения по УК | 58-2-6 |
| Дата осуждения | 11.07.1938 |
| Кем осужден | Тройка при УНКВД Свердловской обл. |
| Осужден по обвинению | КР, повст., вред. |
| Статья осуждения по УК | |
| Приговор | ВМН, конфискация имущества |
| Наличие реабилитации | Да |
| Кем реабилитирован, дата реабилитации | Прокуратура Пермской области, 08.06.1989 |
| Архивный шифр | Ф.643/2. Оп.1. Д.32479 |