| Пол | Мужской |
| Год рождения | 1910 |
| Возраст | 27 |
| Место рождения | д. Шиши, Лысьвенский р-н, Пермская обл. |
| Гражданство | СССР |
| Партийность | б/п |
| Социальное положение | рабоч. |
| Образование | б/о |
| Профессия | плотник |
| Место работы, должность | рабочий ЛПХ |
| Ранее репрессирован | Да |
| Характер репрессий | суд за неуплату алиментов |
| Компрометирующие сведения | |
| Состав семьи | жена, 2 дочери, сын |
| Дата ареста | 30.10.1937 |
| Место ареста | д. Шиши, Лысьвенский р-н, Пермская обл. |
| Кем арестован | Лысьвенским ГО НКВД |
| Арестован по обвинению | вред., АСА |
| Статья обвинения по УК | 58-7,10 |
| Дата осуждения | 05.12.1937 |
| Кем осужден | Тройка при УНКВД Свердловской обл. |
| Осужден по обвинению | вред., АСА |
| Статья осуждения по УК | |
| Приговор | 10 лет лишения свободы |
| Наличие реабилитации | Да |
| Кем реабилитирован, дата реабилитации | Прокуратура Пермской области, 30.05.1989 |
| Архивный шифр | Ф.643/2. Оп.1. Д.28032 |