| Пол | Мужской |
| Год рождения | 1909 |
| Возраст | 28 |
| Место рождения | с. Беликотское, Харьковская обл., УССР |
| Гражданство | |
| Партийность | |
| Социальное положение | |
| Образование | |
| Профессия | |
| Место работы, должность | |
| Ранее репрессирован | Нет |
| Характер репрессий | |
| Компрометирующие сведения | |
| Состав семьи | |
| Дата ареста | 28.10.1937 |
| Место ареста | п. Шайтан, Чусовской р-н, Пермская обл. |
| Кем арестован | |
| Арестован по обвинению | АСА |
| Статья обвинения по УК | 58-10 |
| Дата осуждения | 04.11.1937 |
| Кем осужден | |
| Осужден по обвинению | |
| Статья осуждения по УК | |
| Приговор | 10 лет лишения свободы |
| Наличие реабилитации | Да |
| Кем реабилитирован, дата реабилитации | Прокуратура Пермской области, 1989 |
| Архивный шифр | Ф.643/2. Оп.1. Д.6374 |