Анкета-заявление для получении справки о политических репрессиях

Звёздочкой (*) отмечены поля, обязательные для заполнения.

Ваши Фамилия Имя Отчество*
Почтовый адрес*
Ответ*
Электронная почта*
Прошу выдать справку о*
Другое (что именно)
Политические репрессии были применены в отношении:*	(Ф.И.О., при необходимости указать степень родства)
Год рождения*
Родом из*
Согласие на обработку персональных данных	Поставьте галочку, если Вы даете согласие на обработку своих персональных данных. Согласие необходимо для обработки Вашего запроса.
	Пожалуйста введите текст с картинки